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公開連絡窓口情報変更依頼申込書 
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○ドメイン名：

○NIC-ID：NIC-

○登録者名：

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※住所・FAX番号以外は全て必須項目となります。

〇公開連絡窓口名（法人名または個人姓名）
法人名（個人の場合は空欄で構いません）
<日本語>：
<英語>  ：

個人姓名（法人の場合は空欄で構いません）
<日本語>：
<英語>  ：

〇連絡先
郵便番号：　-　
都道府県：

市区町村
<日本語>：
<英語>　：

番地等  
<日本語>：
<英語>　：

電話番号：
FAX番号 ：

メールアドレス ：
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